本文作者：钱秋红，宋坤（山东大学齐鲁医院 妇产科，济南 250012）
引用本文：钱秋红, 宋坤. 子宫内膜癌前沿研究进展[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2020, 12(5): 1-6.
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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2020/V12/I5/1
通讯作者: 宋坤 E-mail：songkun2001226@sdu.edu.cn
基金资助:国家重点研发计划（2019YFC1005200，2019YFC1005204）；国家自然科学基金项目（81672576）；山东省泰山学者资助项目（201812130）；驻济高校妇科肿瘤靶向策略研发工作室资助项目（2019GXRC049）
【摘要】 子宫内膜癌总体预后较好，但随着该病发病率和死亡率不断上升，其防控形势日益严峻 。随着医学的不断进步，子宫内膜癌的基础和临床研究均取得了较大进展，初步实现了子宫内膜癌的分子分型，早期子宫内膜癌前哨淋巴结显像和微创手术日益普及 。本文就上述领域近期的研究进展进行综述 。
【关键词】 子宫内膜癌；分子分型；前哨淋巴结显像；微创手术
当前，在西方发达国家，子宫内膜癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤首位，2019年美国子宫内膜癌预计新发病例为61 880例，预计死亡病例为12 160例，其死亡率仅次于卵巢癌[1] 。2006―2015年，白人女性子宫内膜癌发病率每年增加1%，黑人女性每年增加2%，两种人群死亡率每年均增加2% 。尽管子宫内膜癌总体预后较好，但其发病率和死亡率的不断上升使其防控形势日益严峻[2] 。近年来，经过全世界学者的不断努力，子宫内膜癌的基础和临床研究均取得了可喜进展，使其整体诊治水平得以提升 。本文从子宫内膜癌分子分型、前哨淋巴结显像和手术路径三方面对子宫内膜癌的诊治进展进行综述 。
1 子宫内膜癌分子分型及其指导意义1983年，Bokhman教授[3]基于组织病理学将子宫内膜癌分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型子宫内膜癌为雌激素依赖型，大部分为中、高分化子宫内膜样腺癌，占全部子宫内膜癌的65%，对孕激素治疗敏感，预后较好，5年存活率达80%以上；Ⅱ型子宫内膜癌为非雌激素依赖型，多为低分化肿瘤，包括浆液性癌、透明细胞癌等，易发生深肌层浸润和淋巴结转移，预后较差，对孕激素治疗敏感性差 。此种分型目前被普遍认可，临床往往根据术后病理结果（主要包括组织学分型、肿瘤级别和分期）对子宫内膜癌患者进行风险分层并指导后续治疗 。然而，子宫内膜癌的组织学分型在不同诊断者间的不一致率为10%～20%，在诊断高级别肿瘤时的不一致率高达26%～37%，究其原因可能在于现行的诊断标准缺乏统一和细化，且约1/3的肿瘤形态学特征不典型，导致分类诊断困难[4] 。上述组织病理学诊断的可重复性差，不利于子宫内膜癌患者治疗方案的制订 。近年来，随着分子生物学、基因组学等领域研究的突破性进展，分子靶向治疗逐渐成为恶性肿瘤新的有效治疗策略，其前提是基于恶性肿瘤的分子特点针对性地给予药物 。对子宫内膜癌而言，如果能同肺癌一样实现分子分型，则有望更好地进行风险分层和精准治疗 。国际学术界近年来针对子宫内膜癌分子分型进行了大量研究，并取得了一定的成果[5,6] 。
癌症基因组图谱计划（the cancer gen-ome atlas，TCGA）基于373例子宫内膜癌病例，整合了肿瘤基因组、转录组和蛋白质组学特征，将子宫内膜癌分为4种分子亚型[5,7]，①聚合酶ε（polymerase epsi-lon，POLE）基因超突变型：占子宫内膜癌的7%，均伴有POLE核酸外切酶结构域的突变（POLE exo-nu-clease domain mutations，POLE EDM）；此类肿瘤患者发病年龄较小，肿瘤多为G1级，几乎均为子宫内膜样腺癌，浆液性癌和透明细胞癌极少见，较少发生深肌层浸润和淋巴脉管浸润，预后较好；同时，肿瘤细胞毒性T细胞反应增强，提示免疫检查点抑制剂治疗可能对其有效；②微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）型：微卫星又称为"短串联重复序列"，广泛存在于人类基因组中，DNA错配修复系统可识别和修复DNA复制过程中出现的错误，当错配修复出现缺陷即可导致MSI；MSI型子宫内膜癌占全部子宫内膜癌的28%，其错配修复基因突变率是微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）型子宫内膜癌的10余倍，具有较高的突变负荷；此类型肿瘤与Lynch综合征密切相关，后者是一种伴有错配修复（如MLH1/2、MSH6、PMS2和EPCAM）突变的常染色体显性遗传疾病，患者发生直肠癌、子宫内膜癌、卵巢癌和胃癌等的风险增加；在MSI型子宫内膜癌中，通常蛋白激酶B（protein kinase B，PKB）高表达而PTEN低表达，95%的患者发生磷脂酰肌醇-3-羟激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）通路改变；错配修复基因缺陷引起的大量体细胞突变可以编码出非己免疫性抗原，因此免疫治疗可能对此类型肿瘤的效果较好；③低拷贝数型：主要包括MSS型肿瘤，占子宫内膜癌的39%；此类型肿瘤CTNNB1基因突变的发生率相对较高（52%），92%的低拷贝数型子宫内膜癌出现PI3K通路改变，孕激素受体（progesterone receptor，PR）表达增加提示其对激素治疗的应答性较好；④高拷贝数型：占子宫内膜癌的26%，此亚型包含了上述所有亚型之外的浆液性癌和25%高级别子宫内膜样癌；大部分肿瘤有TP53基因突变且高频率的FBXW7（22%）和PPP2R1A（22%）基因突变；部分高级别子宫内膜样癌与浆液性癌有类似的体细胞拷贝数改变和突变谱，这提示此类患者可以参考浆液性癌的治疗方案 。
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